応募フォーム

  • ● A賞は合計3,000円（税込）以上、B賞・C賞は合計900円（税込）以上のご購入レシートが必要となります。
  • ● 複数のレシートを合算してのご応募も可能です。ただし、1回の応募（画像の登録は5枚まで）で1口とします。
  • ● 画像に不備があった場合、応募は無効となります。
  • ● 購入店舗名・購入日時・購入商品名・購入金額・レシートナンバーが確認できるように撮影してください。
  • ● レシート枚数が6枚以上になる場合は、1つの画像内に複数枚のレシートが納まるように撮影してください。
  • 画像①必須

    ※アップロードできる画像は、8MG以内の「JPEG」「PNG」となります。

  • 画像②任意

    ※アップロードできる画像は、8MG以内の「JPEG」「PNG」となります。

  • 画像③任意

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  • 画像④任意

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  • 画像⑤任意

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ご希望賞品

ご希望の賞品を1つお選びください。

お客様情報

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フリガナ（メイ）必須※全角カナで入力してください。

郵便番号必須7ケタの郵便番号を半角数字で入力してください（例：000-0000）

ご住所（都道府県）必須

ご住所（市町村番地）必須

ご住所（建物名）任意

電話番号必須※半角数字/ハイフンなし

メールアドレス必須※半角英数字

性別必須

年齢必須

ご購入店舗名必須

アンケート

誠にお手数ですが、本キャンペーンのお申込みに際しまして、以下の質問事項にお答えください。
今後の商品、サービス改善に活用させていただきます。

1これまで「メディファス」をご利用になったことはありますか。必須

2「メディファス」の特徴の内、あなたが魅力に感じるものを一つお選びください。必須

3「メディファス」へのご要望（こんな機能があれば…や味、お値段に関して等何でも構いません）があれば仰ってください。任意

4当キャンペーンをどこで知りましたか。必須

5ご利用のフードの種類を教えてください。
ウエットフードもあげている場合には、チェックを入れてください。必須


6「Q5」にて 2 種類以上のフードと回答した方はご使用状況を教えてください。必須

7今後、ペットラインからお得なキャンペーンや新商品の情報、
アンケートなどのご案内をメールにてお送りしてもよろしいでしょうか。必須